人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)是造成事故的直接原因。權(quán)威理論認(rèn)為，在多數(shù)情況下，在直接原因的背后，造成“人失誤”與“物故障”的往往存在著企業(yè)經(jīng)營(yíng)者、管理監(jiān)督者在安全管理上的缺陷，后者雖然是間接原因，但它卻是背景因素，而且是事故發(fā)生的本質(zhì)原因。因?yàn)榘l(fā)生事故，問(wèn)題必定是發(fā)生事故的人或有關(guān)人員不知道、不會(huì)做或不去做，而所有這些問(wèn)題本應(yīng)該可以通過(guò)培訓(xùn)或管理監(jiān)督來(lái)解決。就事故而言，問(wèn)題的關(guān)鍵在于為什么會(huì)產(chǎn)生不安全行為和不安全狀態(tài)，最重要的是研究管理者能否在事故前采取預(yù)防措施。
事故的群聚效應(yīng)。在研究了許多事故案例并結(jié)合自身現(xiàn)場(chǎng)安全工作的實(shí)踐，提出了事故的群聚效應(yīng)的觀點(diǎn)，即事故的并發(fā)性特點(diǎn)，一個(gè)事故必然伴生著另一些事故，一個(gè)大的事故會(huì)引發(fā)一些較小事故的發(fā)生，一個(gè)大的事故必然隱含在一些小眾的事故之中，會(huì)在某一時(shí)間段集中爆發(fā)，密集出現(xiàn)。這應(yīng)和了著名的海因里希法則，又稱(chēng)為“事故三角形法則”，或者稱(chēng)為1：29：300的事故法則。美國(guó)學(xué)者海因里希（Heinrich）1931年經(jīng)過(guò)對(duì)5000例工業(yè)事故的統(tǒng)計(jì)，總結(jié)指出：對(duì)于跌倒這樣的事故，如果反復(fù)發(fā)生，則存在這樣的后果：在330次跌倒中，無(wú)傷害300次，輕傷29次，重傷1次。也就是說(shuō)一次重傷事故，伴生了29次的輕傷事故，和300次的微傷害或者無(wú)傷害事故。日本學(xué)者青島賢司的調(diào)查表明，傷亡事故與無(wú)傷亡事故的比例：重型機(jī)械和材料工業(yè)為1：8；輕工業(yè)為1：32。海恩法則是德國(guó)飛機(jī)渦輪機(jī)的發(fā)明者德國(guó)人帕布斯?海恩提出一個(gè)在航空界關(guān)于飛行安全的法則,海恩法則指出: 每一起嚴(yán)重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心。上述比率均是調(diào)查統(tǒng)計(jì)的結(jié)果。實(shí)際上，這些比率隨事故種類(lèi)、工作環(huán)境和調(diào)查方法等的不同而不同，它們的重要意義在于指出事故與傷害后果之間存在著偶然性的概率原則，也即體現(xiàn)了偶然損失原則。
事故的群聚效應(yīng)正如大地震必然會(huì)伴生一系列小地震一樣，是積聚能量的一次集中釋放，帶來(lái)或輕或重的破壞與傷害，從民間俗語(yǔ)也有體現(xiàn)，如禍不單行，屋漏偏逢連夜雨，行船又遇頂頭風(fēng)等。
從機(jī)理上分析，事故會(huì)造成受害人與他人的心理陰影、緊張焦慮與恐懼情緒，如果這種情緒不能加以有效疏導(dǎo)，會(huì)使消極情緒漫延累積，直接或間接的帶來(lái)行為上的主觀非主觀的行為異常，引發(fā)我們不希望看見(jiàn)的負(fù)面后果。從預(yù)防的角度來(lái)說(shuō)，在日常的施工管理中，要避免負(fù)能量的集聚，必須進(jìn)行精細(xì)化的安全管理，強(qiáng)化監(jiān)督檢查，將工隊(duì)的自查與項(xiàng)目部的巡查與檢查緊密結(jié)合，及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何細(xì)小的隱患，迅速排除，以免由小隱患轉(zhuǎn)變?yōu)橹须[患直至大隱患，引發(fā)事故。
根據(jù)1939年Farmer等人提出的事故頻發(fā)傾向概念，存在某些個(gè)人容易發(fā)生事故的、穩(wěn)定的、個(gè)人的內(nèi)在傾向。而具有事故頻發(fā)傾向的人稱(chēng)為事故頻發(fā)者，他們的存在被認(rèn)為是工業(yè)事故發(fā)生的原因。1964年海頓等人進(jìn)一步證明易出事故的個(gè)人傾向性是一種持久的、穩(wěn)定的個(gè)性特征。因此，從預(yù)防的角度來(lái)說(shuō)，就對(duì)工隊(duì)自身的管理就提出了更高的要求。從工人的招錄開(kāi)始就要做出預(yù)防與篩選，防止招錄那一類(lèi)事故頻發(fā)者或易發(fā)者傾向的工人，從起步上就開(kāi)始預(yù)防。要選取情緒穩(wěn)定，積極活躍，樂(lè)觀開(kāi)朗，并少有或未有發(fā)生事故等一類(lèi)的人員。在日常施工與生活中，要與工人多接觸，多交流，多談心，多關(guān)心其生活家庭，及時(shí)了解發(fā)現(xiàn)工人生活及思想上遇到困難、問(wèn)題與矛盾，并加以有效化解、解決與排除，消除不穩(wěn)定情緒產(chǎn)生的土壤。要重視工人情緒的宣泄，避免因此類(lèi)問(wèn)題引起的負(fù)面情緒的集聚發(fā)酵，在工作中的非正常發(fā)泄和非理性行為，造成工作中的行為失控，從而導(dǎo)致事故的發(fā)生。物的故障頻發(fā)原因?yàn)槿说漠惓２僮髋c物的自然損耗。人的異常操作方面（這其中也可能包含某種情緒的宣泄）一要加強(qiáng)關(guān)于機(jī)器設(shè)備的正確操作的教育培訓(xùn)，讓使用者養(yǎng)成良好的正確的操作習(xí)慣，二要讓使用者知道非正確操作帶來(lái)的危害性，受到警醒與啟迪，指導(dǎo)其正確的操作與方法。物的自然損耗要采取及時(shí)檢修，排除故障的辦法，如經(jīng)檢修仍故障頻發(fā)的要及時(shí)更換新的合格的配套的機(jī)器具。
海恩法則告訴我們，事故案件的發(fā)生看似偶然，其實(shí)是各種因素積累到一定程度的必然結(jié)果。任何重大事故都是有端倪可查的，其發(fā)生都是經(jīng)過(guò)萌芽、發(fā)展到發(fā)生這樣一個(gè)過(guò)程。事故的發(fā)生總有某種征兆，表現(xiàn)為事故主體人的的異常行為及物的故障頻發(fā)。人的異常表現(xiàn)為情緒的突然泛活躍與冷靜，平常表現(xiàn)冷靜的突然變的活躍，平?；钴S的又變?yōu)楫惓＠潇o，交叉的反復(fù)表明情緒的不穩(wěn)定性，有時(shí)未必會(huì)多么明顯，但總會(huì)有某種異常的狀態(tài)呈現(xiàn)，這種不穩(wěn)定帶來(lái)行為的失控與異常，從而做出不理智、過(guò)激或下意識(shí)的行為，為事故的發(fā)生埋下隱患的種子。如果每次事故的隱患或苗頭都能受到重視，那么每一次事故都可以避免。
事故背后有征兆，征兆背后有苗頭。這是“29+300+1000=1”的海恩法則告訴我們的一個(gè)最明晰而又最深刻的道理。
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